ניתוחים פרטיים באלפי שקלים? לקוחות כללית מושלם פלטינום משלמים עד 2,000 שקל בלבד

ההחלטה לעבור ניתוח מלווה לא פעם בשורה של בירורים: מי הרופא המומחה בתחום, היכן הוא מנתח, מה הניסיון שלו וכמה יעלה לבצע את ההליך באופן פרטי. עבור משפחות רבות, ובפרט בציבור החרדי שבו יועצי הרפואה ממלאים תפקיד משמעותי בהכוונת מטופלים, בחירת המנתח היא חלק מרכזי מההיערכות לקראת הניתוח. אלא שלצד השיקול הרפואי, עומד גם השיקול הכלכלי: ניתוחים פרטיים עשויים להגיע לאלפי שקלים ואף לעשרות אלפי שקלים.

נתונים על הסדרי הניתוחים של כללית מושלם פלטינום מצביעים על פער משמעותי בין העלות המלאה של ניתוח פרטי לבין ההשתתפות העצמית הנדרשת ממבוטחים הזכאים לשירות. במסגרת התוכנית ניתן לבצע ניתוחים אצל מנתחים מומחים שבהסדר, בהשתתפות עצמית הנעה בין 300 ל־2,000 שקלים בלבד, בהתאם לסוג הניתוח ולתנאי התוכנית.

רשת המנתחים של כללית מושלם כוללת למעלה מ־1,000 רופאים מומחים בתחומים רפואיים שונים, ובהם כירורגיה כללית, אורתופדיה, רפואת נשים, אף־אוזן־גרון ורפואת עיניים. המבוטחים יכולים לבחור את המנתח מתוך רשימת הרופאים שבהסדר, לאחר קבלת המלצה רפואית לניתוח ובדיקת תנאי הזכאות.

אחת הדוגמאות המוכרות למשפחות רבות היא ניתוח כפתורים, המבוצע בעיקר בקרב ילדים הסובלים מהצטברות נוזלים באוזן התיכונה, מבעיות שמיעה או מדלקות אוזניים חוזרות. לאחר קבלת המלצה מרופא מומחה, ההורים נדרשים לבחור מנתח ולברר היכן ניתן לבצע את הניתוח. במסלול הפרטי העלות עשויה להגיע לאלפי שקלים, בעוד שבמסגרת כללית מושלם פלטינום ניתן לבצע ניתוח כפתורים אצל מנתח שבהסדר בהשתתפות עצמית של מאות שקלים בלבד.

כך גם בניתוח משולב של כריתת שקד שלישי והחדרת כפתורים, המופיע אף הוא ברשימת הניתוחים שבהם ההשתתפות העצמית מסתכמת במאות שקלים בודדים. במסגרת ההסדר ניתן לבחור מנתח, לקיים עמו פגישת ייעוץ רפואית ולברר מראש את העלות ואת מועד הניתוח.

דוגמה נוספת היא ניתוח קטרקט, שבו קיימים הבדלים בין מסלולי הטיפול. בניתוח קטרקט הכולל השתלת עדשה רגילה, ללא שימוש בטכניקת לייזר, ניתן לבצע את ההליך אצל מנתח שבהסדר בבית חולים פרטי ללא השתתפות עצמית, בהתאם לתנאי התוכנית. לעומת זאת, בניתוח קטרקט באמצעות לייזר במסגרת כללית מושלם פלטינום, ההשתתפות העצמית עשויה להגיע לעד 2,000 שקלים.

ההבדלים אינם מסתכמים בניתוחים הנפוצים בלבד. ההסדר כולל מגוון רחב של הליכים כירורגיים ואורתופדיים, ובהם ניתוחי בקע, ניתוחי כף יד, ניתוחים אורתופדיים מורכבים וניתוחים נוספים. במקרים שבהם העלות בשוק הפרטי גבוהה במיוחד, תקרת ההשתתפות העצמית בפלטינום עשויה לצמצם באופן משמעותי את ההוצאה של המטופל.

כך למשל, ניתוח בקע שעלותו בשוק הפרטי עשויה להגיע לכ־10,000 שקלים, יכול להתבצע במסגרת ההסדר בהשתתפות עצמית של מאות שקלים ועד 2,000 שקלים לכל היותר, בהתאם לסוג הניתוח ולהסדר הרלוונטי.

גם מבוטחי כללית מושלם זהב זכאים להשתתפות במימון ניתוחים פרטיים אצל מנתחים שבהסדר, אולם גובה ההשתתפות העצמית שונה בין המסלולים. על פי תנאי התוכנית, מבוטחי מושלם פלטינום משלמים ככלל 25% מגובה ההשתתפות העצמית הנהוגה במושלם זהב, כאשר ההשתתפות העצמית בפלטינום אינה נמוכה מ־300 שקלים ואינה עולה על 2,000 שקלים לניתוח.

המשמעות היא שגם כאשר מדובר בניתוח שעלותו המלאה גבוהה בהרבה, ההשתתפות העצמית של מבוטחי פלטינום מוגבלת לתקרה שנקבעה בתוכנית. עבור משפחות שנדרשות להתמודד עם הוצאה רפואית משמעותית, מדובר בהבדל שעשוי להגיע לאלפי שקלים.

הניתוחים במסגרת ההסדר הם ניתוחים הכלולים בסל שירותי הבריאות הממלכתי, כאשר הביטוח המשלים מאפשר למבוטחים לבחור את המנתח ולבצע את הניתוח במסגרת פרטית שבהסדר, בכפוף לתנאי הזכאות.

לצד גובה ההשתתפות העצמית, אחד המרכיבים המרכזיים בהסדר הוא האפשרות לבחור את המנתח. הרשימה כוללת מומחים מתחומים שונים, והמבוטחים יכולים לבדוק אם הרופא שעליו קיבלו המלצה נמצא בהסדר עם כללית מושלם ומהי העלות הצפויה.

הניתוחים מתבצעים בבתי חולים פרטיים וכן במסגרת שירותי הרפואה הפרטיים בבתי החולים הדסה ושערי צדק. עוד לפני הניתוח זכאי המטופל לפגישת ייעוץ עם המנתח, שבמסגרתה ניתן לקבל הסבר על ההליך, לברר את האפשרויות הרפואיות ולהיערך לקראת הטיפול.

ההשתתפות העצמית במסגרת ההסדר כוללת את שכר המנתח, את התשלום לבית החולים וכן אביזר רפואי מושתל, אם הוא נדרש ונכלל בכיסוי. כך ניתן לברר מראש את העלות הכוללת של הניתוח המאושר, ולא להידרש להוצאות בלתי צפויות בגין רכיבים הכלולים בהסדר.

לצד הניתוחים שבהם קיימת השתתפות עצמית, ישנם גם הליכים שניתן לבצע אצל מנתח שבהסדר בבית חולים פרטי ללא השתתפות עצמית עבור הניתוח. בין היתר מדובר בניתוח קטרקט עם עדשה רגילה, ללא שימוש בלייזר, בצנתור אבחוני או טיפולי בלבד ובניתוח בריאטרי, בכפוף לתנאי התוכנית.

הרב אברהם קונסקי, מנהל המחלקה החרדית בכללית, אומר כי חשוב להביא את המידע על האפשרויות הקיימות לידיעת הציבור, "במצב שבו משפחה נדרשת להתמודד עם המלצה רפואית לניתוח, חשוב שהיא תדע שלא תמיד יש צורך לשלם את המחירים הגבוהים של הרפואה הפרטית. במסגרת כללית מושלם פלטינום עומדת לרשות המבוטחים האפשרות לבחור מתוך למעלה מ־1,000 מנתחים מומחים שבהסדר, ולבצע מגוון רחב של ניתוחים בהשתתפות עצמית מוגבלת. אנחנו רוצים שהציבור יכיר את הזכויות שלו, יבדוק את האפשרויות העומדות בפניו ויקבל את ההחלטות הרפואיות והכלכליות מתוך ידע ומודעות".

מימוש הזכאות מתחיל בקבלת המלצה רפואית לניתוח. לאחר מכן ניתן לפנות למוקד כללית בטלפון או לערוצי השירות של כללית מושלם, ולברר אם הניתוח המבוקש נכלל בהסדר, אילו מנתחים מבצעים אותו ומה גובה ההשתתפות העצמית.

לפני קביעת ניתוח באופן פרטי מומלץ לבדוק את רשימת המנתחים שבהסדר ואת תנאי הזכאות. עבור מי שנדרש לעבור הליך רפואי, הבדיקה הזאת עשויה להיות ההבדל בין הוצאה של אלפי שקלים לבין השתתפות עצמית של מאות שקלים בלבד.