‏איך שלא תנתחו את זה: שו״ת הניתוחים הפרטיים של כללית

כמה תשלמו בפועל על ניתוח פרטי?

‏במסגרת כללית מושלם פלטינום ניתן לבצע ניתוחים אצל מנתחים מומחים שבהסדר, בהשתתפות עצמית הנעה בין 300 ל-2,000 שקלים בלבד, בהתאם לסוג הניתוח ולתנאי התוכנית. גם כשהעלות המלאה של הניתוח גבוהה בהרבה, ההשתתפות העצמית של מבוטחי פלטינום מוגבלת לתקרה שנקבעה בתוכנית.

‏למי מיועד ההסדר?

‏למבוטחי כללית מושלם פלטינום. גם מבוטחי כללית מושלם זהב זכאים להשתתפות במימון ניתוחים פרטיים אצל מנתחים שבהסדר, אבל גובה ההשתתפות העצמית שונה בין המסלולים: על פי תנאי התוכנית, מבוטחי פלטינום משלמים ככלל 25% מגובה ההשתתפות העצמית הנהוגה במושלם זהב, כשההשתתפות בפלטינום אינה נמוכה מ-300 שקלים ואינה עולה על 2,000 שקלים לניתוח.

‏אילו ניתוחים אפשר לבצע במסגרת ההסדר?

‏הניתוחים במסגרת ההסדר הם ניתוחים הכלולים בסל שירותי הבריאות הממלכתי, כשהביטוח המשלים מאפשר למבוטחים לבחור את המנתח ולבצע את הניתוח במסגרת פרטית שבהסדר, בכפוף לתנאי הזכאות. ההסדר כולל מגוון רחב של הליכים כירורגיים ואורתופדיים, ובהם ניתוחי בקע, ניתוחי כף יד, ניתוחים אורתופדיים מורכבים וניתוחים נוספים, בתחומים של כירורגיה כללית, אורתופדיה, רפואת נשים, אף-אוזן-גרון ורפואת עיניים.

‏אפשר לבחור את הרופא המנתח?

‏כן. רשת המנתחים של כללית מושלם כוללת למעלה מ-1,000 רופאים מומחים, והמבוטחים בוחרים את המנתח מתוך רשימת הרופאים שבהסדר, לאחר קבלת המלצה רפואית ובדיקת תנאי הזכאות. אפשר גם לבדוק אם הרופא שעליו קיבלתם המלצה נמצא בהסדר עם כללית מושלם ומהי העלות הצפויה.

‏איפה מתבצעים הניתוחים?

‏הניתוחים מתבצעים בבתי חולים פרטיים, וכן במסגרת שירותי הרפואה הפרטיים (שר"פ) בבתי החולים הדסה ושערי צדק. עוד לפני הניתוח זכאי המטופל לפגישת ייעוץ עם המנתח, שבמסגרתה ניתן לקבל הסבר על ההליך, לברר את האפשרויות הרפואיות ולהיערך לקראת הטיפול. במסגרת ההסדר ניתן לברר מראש את העלות הצפויה ואת מועד הניתוח.

‏כמה זה עולה בפועל? תנו דוגמאות

‏אחת הדוגמאות המוכרות היא ניתוח כפתורים, המבוצע בעיקר אצל ילדים הסובלים מהצטברות נוזלים באוזן התיכונה, מבעיות שמיעה או דלקות אוזניים חוזרות. במסלול הפרטי העלות עשויה להגיע לאלפי שקלים, ואילו במסגרת כללית מושלם פלטינום ניתן לבצע את הניתוח אצל מנתח שבהסדר בהשתתפות עצמית של מאות שקלים בלבד. כך גם ניתוח משולב של כריתת שקד שלישי והחדרת כפתורים, שההשתתפות העצמית בו מסתכמת במאות שקלים בודדים. דוגמה נוספת: ניתוח בקע שעלותו בשוק הפרטי עשויה להגיע לכ-10,000 שקלים, יכול להתבצע במסגרת ההסדר בהשתתפות עצמית של מאות שקלים ועד 2,000 שקלים לכל היותר, בהתאם לסוג הניתוח ולהסדר הרלוונטי. במקרים שבהם העלות בשוק הפרטי גבוהה במיוחד, תקרת ההשתתפות העצמית בפלטינום עשויה לצמצם באופן משמעותי את ההוצאה של המטופל. עבור משפחות שנדרשות להתמודד עם הוצאה רפואית משמעותית, מדובר בהבדל שעשוי להגיע לאלפי שקלים.

‏ומה לגבי ניתוח קטרקט?

‏בניתוח קטרקט קיימים הבדלים בין מסלולי הטיפול. ניתוח קטרקט הכולל השתלת עדשה רגילה, ללא שימוש בטכניקת לייזר, ניתן לביצוע אצל מנתח שבהסדר בבית חולים פרטי ללא השתתפות עצמית, בהתאם לתנאי התוכנית. לעומת זאת, בניתוח קטרקט באמצעות לייזר ההשתתפות העצמית עשויה להגיע לעד 2,000 שקלים.

האם יש עוד הליכים בכלל ללא השתתפות עצמית?

כן. בין היתר מדובר בניתוח קטרקט עם עדשה רגילה ללא שימוש בלייזר, בצנתור אבחוני או טיפולי בלבד ובניתוח בריאטרי, בכפוף לתנאי התוכנית.

מה בדיוק כוללת ההשתתפות העצמית?

ההשתתפות העצמית במסגרת ההסדר כוללת את שכר המנתח, את התשלום לבית החולים וכן אביזר רפואי מושתל, אם הוא נדרש ונכלל בכיסוי. כך ניתן לברר מראש את העלות הכוללת של הניתוח המאושר, ולא להידרש להוצאות בלתי צפויות בגין רכיבים הכלולים בהסדר.

איך מממשים את הזכאות בפועל?

מימוש הזכאות מתחיל בקבלת המלצה רפואית לניתוח. לאחר מכן ניתן לפנות למוקד כללית בטלפון או לערוצי השירות של כללית מושלם, ולברר אם הניתוח המבוקש נכלל בהסדר, אילו מנתחים מבצעים אותו ומה גובה ההשתתפות העצמית. לפני קביעת ניתוח באופן פרטי מומלץ לבדוק את רשימת המנתחים שבהסדר ואת תנאי הזכאות. עבור מי שנדרש לעבור הליך רפואי, הבדיקה הזאת עשויה להיות ההבדל בין הוצאה של אלפי שקלים לבין השתתפות עצמית של מאות שקלים בלבד.