מי שומר על הזקנים?
בית משפט בראשל"צ הטיל אחריות על 'בית יפה לגיל הזהב' בנתניה, בגין מותו של ניצול שואה, שנשרף מסיגריה בוערת. משפחתו תקבל פיצויים בשווי מאות אלפי שקלים. ביקורת קשה על ועדה של משרד הבריאות
- נחמה גרינברג, בחדרי חרדים
- ג' שבט התשס"ט
אתר בתי המשפט
בבית משפט השלום בראשל"צ התקבל פסק דין, אשר מטיל אחריות קשה וחמורה על "בית יפה לגיל הזהב" שבנתניה, בגין מותו של ניצול שואה, אשר נשרף מכוויות קשות בכל גופו שנגרמו מסיגריה בוערת שנפלה על בגדיו מבלי שהיה ביכולתו לסלקה.
השופטת ריבה שרון קובעת בפסק הדין, כי הטיפול במנוח וההשגחה עליו היו לקויים וכי בית האבות התרשל במילוי חובתו לדאוג לשלומו של המנוח, וכי התנהלותו ומחדליו הם אלה שאיפשרו את התרחשות הארוע הטראגי, שבעקבותיו קיפד המנוח את חייו, שלא כדרך הטבע ולאחר ייסורים קשים.
כמו כן קבע בית המשפט, בנוגע לוועדת בדיקה של משרד הבריאות, כי נפלו פגמים בעבודתה, חקירותיה ודרישותיה לא היו יסודיים כפי שהיו יכולים וצריכים היו להיות בנסיבות העניין, וכן כי מסקנותיה אינן עולות בקנה אחד עם הראיות שהובאו. כמו כן קובעת השופטת, כי תמוה הדבר שרק עקב לחצה של באת כח המשפחה, עו"ד ענת מולסון, מונתה הוועדה.
המנוח, תושב השרון, ניצול שואה, אשר בעברו עבד בעצמו במשך שנים רבות בבתי אבות בישראל, אושפז בביה"ח "לניאדו", לאחר שנפל ברחוב. בפתח סיכום המחלה מצויין, כי "מתגורר בבית לבד. קיימת ירידה תפקודית וקוגנטיבית מתקדמת, לא מסוגל לתפקד באופן עצמאי ולהקפיד על נטילת תרופות באופן סדיר. אשפוזים חוזרים רבים לאחרונה עקב נפילות חוזרות וחבלות ראש".
בעת שחרורו מביה"ח, נכתב: "במהלך האשפוז היה במצב יציב, המשך טיפול תרופתי הקבוע לאור ירידה דרסטית במצבו התפקודי והקוגנטיבי, עם נפילות רבות וחוזרות, זקוק לסידור מוסדי... להמשך טיפול במסגרת מוסד סיעודי". המנוח הועבר למוסד "בית יפה לגיל הזהב" שם אושפז עד למועד הארוע הטרגי.
בעודו מאושפז במחלקת תשושים/עצמאיים אשר במוסד, צפצף לחצן המצוקה של חדר השירותים הצמוד לחדר בו התגורר המנוח אותה עת. אנשי צוות רפואי שהגיעו למקום מצאו אותו יושב על האסלה כשמכנסיו מופשלות. הוברר כי סיגריה בוערת בה אחז נפלה מידו, אש אחזה במכנסי הפיג'מה שלו ובגופו והוא נכווה קשות בפלג גופו התחתון. הוא הובהל באמבולנס לביה"ח "לניאדו" ומשם הועבר לביה"ח "בילינסון", שם אובחן כסובל מכוויות עמוקות קשות בדרגה 2-3 ב- 25% משטח גופו. המנוח סבל יסורי תופת בעקבות הכוויות הקשות והנרחבות שכיסו את פלג גופו התחתון. 5 ימים נמשכו יסוריו עד שגופו לא עמד במעמסה, הוא לא התאושש והלך לעולמו.
השופטת קובעת בפסק הדין, כי "כל הידוע אודות מצבו של המנוח עובר לקבלתו, הנתונים ביחס לאשפוז הקודם, האמור בסיכום המחלה בבי"ח לניאדו והתנהגותו בעת קבלתו, חייבים היו "להדליק נורה אדומה" אצל מקבלי ההחלטות במוסד, ואסור היה להעבירו למחלקת תשושים/עצמאיים, מבלי שיעשה מאמץ למצוא לו מחלקה סיעודית מתאימה או לכל הפחות לערוך לו מבחני MMSE ולהצמיד לו השגחה מיוחדת, כאשר במהלך אשפוזו של המנוח, חלה הידרדרות במצבו שחייבה השגחה מיוחדת. לו ניתנה לו כזו, מאמינה אני כי האירוע הטראגי היה נמנע. בית האבות הוסיף "חטא על פשע"- כאשר המנוח אושפז בחדר הממוקם בקומת המרתף, שהינה אמנם חלק ממחלקת התשושים/עצמאיים, אך אין בה עמדת אחות!
"אם לא די בכל אלה - לאחר שבדיקות המנוח בעת קבלתו העלו כי הוא סובל מאי יציבות, מהתעלפות, מנפילות חוזרות, מבעיית זיכרון מסוימת שלא נבדקה, וכאשר ידוע כי מדובר במעשן כבד, היה על צוות המוסד, בראשות פרופ' פידלמן, להבין את הסכנה הנשקפת למנוח בהעברתו למחלקת תשושים/עצמאיים, שבה ההשגחה כללית ואינה אישית, רצופה וצמודה.
"הסכנה לבטחונו הכולל, במהלך כל פעילות יומיומית, בדרכו לחדר האוכל, לשירותים (!) הייתה צפוייה ומהמסמכים עולה שהוא לא זכה לליווי צמוד בהליכתו, חרף הזקקותו לכך. צוות המוסד היה מודע לכך שמעשן כבד, שאין עליו השגחה צמודה, עלול לעשן בכל מקום, לרבות במיטה, בשירותים, לשכוח את הסיגריה הבוערת או להפילה, ולהינזק עקב כך. בשים לב לחוסר היציבות של המנוח, הכתובת אכן היתה על הקיר".
עוד קובעת השופטת בנוגע לוועדת בדיקה של משרד הבריאות שאר מצאה כי אין רשלנות במקרה זה, כי ועדה זו לא התכנסה ביוזמת משרד הבריאות, אלא ביוזמת עו"ד ענת מולסון והמשפחה ועובדה זו לכשעצמה תמוהה בעיניה. כמו כן, בני המשפחה לא זומנו כלל לוועדה כדי לשטוח בפניה את טענותיהם. האחות והרופאה אשר מצאו את המנוח וטיפלו בו לאחר האירוע כלל לא נחקרו.
השופטת קבעה כמו כן: "מצאתי כי הוועדה קיבלה כ"אורים ותומים" טענות עובדתיות מסויימות בנושאים חשובים מפי גורמים בבית האבות מבלי שהדברים יבדקו על ידה כדבעי. הועדה לא הציבה בפניה ובפני הנחקרים את השאלות המתבקשות בעניין זה. אף לא מצאתי כי הוועדה שאלה את הנהלת המוסד שאלה כלשהי לעניין קיומם של נוהלים האוסרים עישון ודרכי אכיפתם או כי בדקה את הנתונים שנמסרו לה בהקשר זה".
לסיכום, השופטת קובעת כי "נפלו פגמים בעבודתה, כי חקירותיה ודרישותיה לא היו יסודיים כפי שהיו יכולים וצריכים היו להיות בנסיבות העניין, וכן כי מסקנותיה אינן עולות בקנה אחד עם הראיות שהובאו בפני ועם מסקנותיו לאורן.אשר על כן, איני רואה להסתמך על דו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות לצורך ההכרעה בתיק זה".
בית המשפט קבע כי מדובר במקרה טראגי ומזעזע ופסק כאמור לילדיו של המנוח, פיצויים בשווי מאות אלפי שקלים.
עו"ד ענת מולסון אשר ייצגה את המשפחה מוסרת כי למיטב ידיעתה, בימים אלו נשקלת בפרקליטות המדינה, האפשרות להגשת כתב אישום פלילי נגד האחראים למותו.
השופטת ריבה שרון קובעת בפסק הדין, כי הטיפול במנוח וההשגחה עליו היו לקויים וכי בית האבות התרשל במילוי חובתו לדאוג לשלומו של המנוח, וכי התנהלותו ומחדליו הם אלה שאיפשרו את התרחשות הארוע הטראגי, שבעקבותיו קיפד המנוח את חייו, שלא כדרך הטבע ולאחר ייסורים קשים.
כמו כן קבע בית המשפט, בנוגע לוועדת בדיקה של משרד הבריאות, כי נפלו פגמים בעבודתה, חקירותיה ודרישותיה לא היו יסודיים כפי שהיו יכולים וצריכים היו להיות בנסיבות העניין, וכן כי מסקנותיה אינן עולות בקנה אחד עם הראיות שהובאו. כמו כן קובעת השופטת, כי תמוה הדבר שרק עקב לחצה של באת כח המשפחה, עו"ד ענת מולסון, מונתה הוועדה.
המנוח, תושב השרון, ניצול שואה, אשר בעברו עבד בעצמו במשך שנים רבות בבתי אבות בישראל, אושפז בביה"ח "לניאדו", לאחר שנפל ברחוב. בפתח סיכום המחלה מצויין, כי "מתגורר בבית לבד. קיימת ירידה תפקודית וקוגנטיבית מתקדמת, לא מסוגל לתפקד באופן עצמאי ולהקפיד על נטילת תרופות באופן סדיר. אשפוזים חוזרים רבים לאחרונה עקב נפילות חוזרות וחבלות ראש".
בעת שחרורו מביה"ח, נכתב: "במהלך האשפוז היה במצב יציב, המשך טיפול תרופתי הקבוע לאור ירידה דרסטית במצבו התפקודי והקוגנטיבי, עם נפילות רבות וחוזרות, זקוק לסידור מוסדי... להמשך טיפול במסגרת מוסד סיעודי". המנוח הועבר למוסד "בית יפה לגיל הזהב" שם אושפז עד למועד הארוע הטרגי.
בעודו מאושפז במחלקת תשושים/עצמאיים אשר במוסד, צפצף לחצן המצוקה של חדר השירותים הצמוד לחדר בו התגורר המנוח אותה עת. אנשי צוות רפואי שהגיעו למקום מצאו אותו יושב על האסלה כשמכנסיו מופשלות. הוברר כי סיגריה בוערת בה אחז נפלה מידו, אש אחזה במכנסי הפיג'מה שלו ובגופו והוא נכווה קשות בפלג גופו התחתון. הוא הובהל באמבולנס לביה"ח "לניאדו" ומשם הועבר לביה"ח "בילינסון", שם אובחן כסובל מכוויות עמוקות קשות בדרגה 2-3 ב- 25% משטח גופו. המנוח סבל יסורי תופת בעקבות הכוויות הקשות והנרחבות שכיסו את פלג גופו התחתון. 5 ימים נמשכו יסוריו עד שגופו לא עמד במעמסה, הוא לא התאושש והלך לעולמו.
השופטת קובעת בפסק הדין, כי "כל הידוע אודות מצבו של המנוח עובר לקבלתו, הנתונים ביחס לאשפוז הקודם, האמור בסיכום המחלה בבי"ח לניאדו והתנהגותו בעת קבלתו, חייבים היו "להדליק נורה אדומה" אצל מקבלי ההחלטות במוסד, ואסור היה להעבירו למחלקת תשושים/עצמאיים, מבלי שיעשה מאמץ למצוא לו מחלקה סיעודית מתאימה או לכל הפחות לערוך לו מבחני MMSE ולהצמיד לו השגחה מיוחדת, כאשר במהלך אשפוזו של המנוח, חלה הידרדרות במצבו שחייבה השגחה מיוחדת. לו ניתנה לו כזו, מאמינה אני כי האירוע הטראגי היה נמנע. בית האבות הוסיף "חטא על פשע"- כאשר המנוח אושפז בחדר הממוקם בקומת המרתף, שהינה אמנם חלק ממחלקת התשושים/עצמאיים, אך אין בה עמדת אחות!
"אם לא די בכל אלה - לאחר שבדיקות המנוח בעת קבלתו העלו כי הוא סובל מאי יציבות, מהתעלפות, מנפילות חוזרות, מבעיית זיכרון מסוימת שלא נבדקה, וכאשר ידוע כי מדובר במעשן כבד, היה על צוות המוסד, בראשות פרופ' פידלמן, להבין את הסכנה הנשקפת למנוח בהעברתו למחלקת תשושים/עצמאיים, שבה ההשגחה כללית ואינה אישית, רצופה וצמודה.
"הסכנה לבטחונו הכולל, במהלך כל פעילות יומיומית, בדרכו לחדר האוכל, לשירותים (!) הייתה צפוייה ומהמסמכים עולה שהוא לא זכה לליווי צמוד בהליכתו, חרף הזקקותו לכך. צוות המוסד היה מודע לכך שמעשן כבד, שאין עליו השגחה צמודה, עלול לעשן בכל מקום, לרבות במיטה, בשירותים, לשכוח את הסיגריה הבוערת או להפילה, ולהינזק עקב כך. בשים לב לחוסר היציבות של המנוח, הכתובת אכן היתה על הקיר".
עוד קובעת השופטת בנוגע לוועדת בדיקה של משרד הבריאות שאר מצאה כי אין רשלנות במקרה זה, כי ועדה זו לא התכנסה ביוזמת משרד הבריאות, אלא ביוזמת עו"ד ענת מולסון והמשפחה ועובדה זו לכשעצמה תמוהה בעיניה. כמו כן, בני המשפחה לא זומנו כלל לוועדה כדי לשטוח בפניה את טענותיהם. האחות והרופאה אשר מצאו את המנוח וטיפלו בו לאחר האירוע כלל לא נחקרו.
השופטת קבעה כמו כן: "מצאתי כי הוועדה קיבלה כ"אורים ותומים" טענות עובדתיות מסויימות בנושאים חשובים מפי גורמים בבית האבות מבלי שהדברים יבדקו על ידה כדבעי. הועדה לא הציבה בפניה ובפני הנחקרים את השאלות המתבקשות בעניין זה. אף לא מצאתי כי הוועדה שאלה את הנהלת המוסד שאלה כלשהי לעניין קיומם של נוהלים האוסרים עישון ודרכי אכיפתם או כי בדקה את הנתונים שנמסרו לה בהקשר זה".
לסיכום, השופטת קובעת כי "נפלו פגמים בעבודתה, כי חקירותיה ודרישותיה לא היו יסודיים כפי שהיו יכולים וצריכים היו להיות בנסיבות העניין, וכן כי מסקנותיה אינן עולות בקנה אחד עם הראיות שהובאו בפני ועם מסקנותיו לאורן.אשר על כן, איני רואה להסתמך על דו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות לצורך ההכרעה בתיק זה".
בית המשפט קבע כי מדובר במקרה טראגי ומזעזע ופסק כאמור לילדיו של המנוח, פיצויים בשווי מאות אלפי שקלים.
עו"ד ענת מולסון אשר ייצגה את המשפחה מוסרת כי למיטב ידיעתה, בימים אלו נשקלת בפרקליטות המדינה, האפשרות להגשת כתב אישום פלילי נגד האחראים למותו.
הוספת תגובה
לכתבה זו טרם התפרסמו תגובות