האתגר החדש לאחר הניתוח: לא רק לרדת במשקל

בשנים האחרונות ניתוחים בריאטריים הפכו לאחד הכלים היעילים ביותר לטיפול בהשמנת יתר, עם ירידה משמעותית במשקל, שיפור בסוכרת, הפחתת סיכון קרדיווסקולרי ואף הארכת תוחלת החיים. אך לצד ההצלחה המטבולית המרשימה, קיימת תופעת לוואי מוכרת ופחות מדוברת: איבוד מסת שריר וירידה בצפיפות העצם במהלך הירידה המהירה במשקל.

ד״ר אסנת רזיאל, מומחית בכירורגיה, מנהלת המרכז הרב-תחומי לטיפול בהשמנת יתר, אסיא מדיקל, אסותא רמת החייל מסבירה.

מחקר חדש וחשוב שפורסם ב־2026 בכתב העת היוקרתי Journal of Cachexia Sarcopenia and Muscle בחן לראשונה בצורה מקיפה איזה סוג של פעילות גופנית הוא היעיל ביותר לשימור השרירים והעצמות לאחר ניתוח בריאטרי.

המחקר מספק לראשונה נתונים מבוקרים לגבי השפעת סוגי אימון שונים על הרכב הגוף, מסת השריר, צפיפות העצם והתפקוד הגופני לאחר ניתוח בריאטרי. ממצאי המחקר מדגישים כי לא כל פעילות גופנית משפיעה באופן זהה על תהליכי ההסתגלות המטבוליים והמוסקולוסקלטליים המתרחשים לאחר הירידה המהירה במשקל.

המחקר, שנערך במסגרת פרויקט POWER BARIATRIC הובל על ידי קבוצת חוקרים ישראלית ובינלאומית רחבה שכללה רופאים, דיאטנים ופיזיולוגים של המאמץ ובכללם: אריאלה גולדנשלוגר, ליאור פרידמן, תמיר תורגמן, רועי יעבץ, אסנת רזיאל, דויד גויטיין, אירית מרקוס, חסן קיס, רון שטרנפלד, אסתרינה טרכטנברג, גל דובנוב רז, אילנית מלר, אילן יונגסטר, דויד פלד, רועי עמדי, אנדרי קידר, אדוארד ליבינגסטון, נאסר סקרן, דרור דיקר ויפתח גפנר.

האתגר החדש לאחר הניתוח: לא רק לרדת במשקל

ניתוחים בריאטריים נחשבים כיום לטיפול היעיל ביותר בהשמנת יתר קשה, עם ירידה משמעותית במשקל ושיפור דרמטי בתחלואה המטבולית. עם זאת, בשנים האחרונות הולכת ומצטברת ספרות המדגימה כי חלק משמעותי מהירידה במשקל אינו מורכב רק מירידת מסת שומן אלא גם מאובדן מסת גוף רזה, ירידה בכוח השריר ופגיעה בצפיפות העצם.

המשמעות הקלינית רחבה. איבוד מסת שריר עלול להוביל לירידה בהוצאה האנרגטית במנוחה, לפגיעה בתפקוד, להגברת שבריריות ולהעלאת הסיכון לעלייה חוזרת במשקל. במקביל, אובדן עצם עלול להגדיל את הסיכון לאוסטאופניה, אוסטאופורוזיס ושברים בשנים שלאחר הניתוח.
תכנון המחקר.

החוקרים גייסו 58 מטופלים בגילאי 18 עד 65 שנים לאחר ניתוח בריאטרי. כ־70% מהמשתתפים היו נשים, וה־BMI הממוצע בתחילת המחקר היה 41.7 ± 4.4 ק"ג/מ"ר. מתוך 443 מועמדים שנבדקו להתאמה, 58 עברו רנדומיזציה לארבע קבוצות:

• אימון אירובי

• אימון התנגדות (כוח)

• אימון משולב אירובי וכוח

• קבוצת ביקורת

תוכנית האימון נמשכה 26 שבועות וכללה שלושה אימונים שבועיים בפיקוח מקצועי ובעצימות שעלתה בהדרגה לאורך תקופת ההתערבות. שיעור ההשלמה היה גבוה במיוחד, כאשר 91.3% מהמשתתפים נכללו באנליזה הסופית.

מדד הסיום הראשי היה השינוי במסת הגוף הרזה (Fat Free Mass) שנמדדה באמצעות דקסה-DXA. מדדי הסיום המשניים כללו מסת שומן, צפיפות עצם בירך, בצוואר הירך ובעמוד השדרה המותני, מדדי פירוק עצם בדם ותפקוד גופני.

מדוע אימוני כוח חשובים כל כך?

שריר הוא רקמה חיה ודינמית. כאשר הגוף נמצא במאזן קלורי שלילי משמעותי, כפי שקורה לאחר ניתוח בריאטרי, הוא עלול לפרק רקמת שריר כחלק מתהליך הירידה במשקל. אימוני כוח שולחים למוח ולשרירים מסר ביולוגי ברור: השריר עדיין נחוץ.

כתוצאה מכך מופעלים מנגנוני בניית חלבון בשריר, והגוף שומר טוב יותר על המסה השרירית. בנוסף, העומס המכני על העצמות מסייע להפחתת הירידה בצפיפות העצם.

ומה לגבי פעילות אירובית?

פעילות אירובית כגון הליכה, אופניים או שחייה תורמת לבריאות הלב וכלי הדם, משפרת סבולת גופנית ומסייעת בהמשך שריפת השומן.

עם זאת, כאשר היא מבוצעת לבדה, יכולתה למנוע אובדן שריר ועצם מוגבלת יותר בהשוואה לאימוני התנגדות. לכן נראה כי השילוב בין שני סוגי האימון הוא הפתרון האופטימלי.

האימון המשולב שמר בצורה הטובה ביותר על מסת השריר

אחד הממצאים המרשימים ביותר במחקר היה יתרונו של האימון המשולב. בקבוצת האימון המשולב נרשמה ירידה ממוצעת של 5.1 ± 2.8 ק"ג במסת הגוף הרזה, לעומת ירידה של 7.7 ± 2.8 ק"ג בקבוצת הביקורת. גודל האפקט היה 0.60 עם רווח בר־סמך שלא חצה את האפס, ממצא המעיד על יתרון מובהק של ההתערבות.

בנוסף, קבוצת האימון המשולב השיגה גם הפחתה גדולה יותר במסת השומן. הירידה היחסית במסת השומן הגיעה ל־11.9% ± 5.7% לעומת 10.1% ± 4.9% בלבד בקבוצת הביקורת.

הממצא הזה חשוב במיוחד משום שהוא מפריך את החשש שלעתים קיים בקרב מטופלים וצוותים רפואיים, שלפיו אימוני כוח "מעכבים ירידה במשקל". בפועל, השילוב בין אירובי להתנגדות לא רק שמר על מסת השריר אלא אף תרם לשיפור הרכב הגוף הכולל.

האימון האירובי הגן בצורה הטובה ביותר על העצם

בכל הקשור לבריאות העצם, דווקא האימון האירובי סיפק את התוצאות המרשימות ביותר. אובדן צפיפות העצם בירך הכוללת היה 3.3% בלבד בקבוצת האימון האירובי לעומת 5.4% בקבוצת הביקורת. במונחים אבסולוטיים מדובר בירידה של 0.037 גרם/סמ"ר לעומת 0.058 גרם/סמ"ר בהתאמה. גודל האפקט היה 0.69.

גם בצוואר הירך הודגם אפקט מגן מתון של האימון האירובי עם גודל אפקט של 0.30. לעומת זאת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בצפיפות העצם בעמוד השדרה המותני.

ירידה במדדי פירוק העצם

החוקרים מדדו גם את מדד שחלוף עצם בבדיקת CTX - סמן ביוכימי לפירוק עצם. בקבוצת הביקורת נצפתה עלייה של 196.4% ברמות CTX לאחר הניתוח. לעומת זאת, העלייה הייתה נמוכה יותר בקבוצת האימון האירובי, 157.8%, ובקבוצת האימון המשולב, 161.8%. ממצא זה מחזק את ההשערה כי פעילות גופנית מסוגלת למתן את קצב פירוק העצם המואץ המתרחש לאחר ניתוח בריאטרי.
אימוני כוח שימרו בצורה הטובה ביותר את כוח האחיזה.

כאשר נבדק כוח האחיזה, אחד המדדים המקובלים להערכת כוח שריר ותפקוד, קבוצת אימוני ההתנגדות הציגה את התוצאות הטובות ביותר.

גודל האפקט לשימור כוח האחיזה הגיע ל־0.77, הממצא החזק ביותר שנצפה בתחום התפקוד השרירי במחקר. בנוסף, החוקרים מצאו קשר חיובי בין צריכת חלבון לבין שימור כוח האחיזה, דבר המחזק את החשיבות של ליווי תזונתי איכותי לאחר הניתוח.

השלכות קליניות לרופאים המטפלים בהשמנת יתר

המסר המרכזי של המחקר ברור: הצלחת הניתוח הבריאטרי אינה נמדדת רק במספר הקילוגרמים שאבדו.

האתגר האמיתי הוא לשמר מסת שריר, להגן על השלד ולשפר את היכולת התפקודית לאורך זמן. הנתונים החדשים מצביעים על כך שאימון משולב אירובי והתנגדות הוא האסטרטגיה היעילה ביותר לשימור הרכב הגוף, בעוד שאימון אירובי מספק הגנה משמעותית במיוחד על צפיפות העצם.

בעידן שבו הטיפול בהשמנת יתר עובר ממיקוד במשקל בלבד למיקוד בהרכב גוף, איכות חיים ובריאות מטבולית כוללת, נראה כי פעילות גופנית מובנית צריכה להיחשב חלק אינטגרלי מהטיפול הבריאטרי ולא המלצה נלווית בלבד.

המחקר הנוכחי מספק בסיס מדעי משמעותי לבניית תוכניות שיקום מותאמות אישית לאחר ניתוח, המשלבות אימוני כוח, פעילות אירובית ותמיכה תזונתית, במטרה להשיג לא רק ירידה במשקל אלא גם בריאות ארוכת טווח.